Le cancer du sein en France
Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez la femme. Selon l’Institut de veille sanitaire (InVS), 53 041 nouveaux cas de cancers du sein ont été diagnostiqués chez les femmes en France en 2011.
Ce nombre est en constante augmentation, notamment en raison du dépistage organisé mis en place depuis 2004. En 2011, le nombre de décès liés à la maladie est estimé à 11 3581. Le taux de mortalité par cancer du sein a diminué de 13 % en 10 ans.
Ce succès provient des récents progrès thérapeutiques mais aussi du dépistage organisé qui, en favorisant les diagnostics précoces, permet de traiter la maladie avec une meilleure efficacité. On estime ainsi que 85 % des patientes sont encore en vie cinq ans après le diagnostic, tous âges et tous stades confondus.
Statistiques
Deux cancers du sein sur 3 se déclarent après la ménopause. Le cancer du sein se déclare de plus en plus jeune : 7% des femmes touchées ont moins de 40 ans, alors que ce chiffre était de 5,6% en 2002 (Société française de sénologie et de pathologie mammaire, octobre 2010). Une femme meurt d’un cancer du sein environ toutes les 53 minutes. Un cancer du sein détecté à un stade précoce est plus simple à traiter et comporte moins de risques de séquelles et diminue la mortalité de 25%.
La moitié des cancers sont décelés alors même qu’ils mesurent moins de 2 cm. Chaque année dans le monde, environ un million de cancers du sein sont diagnostiqués et 400000 femmes en décèdent. L’augmentation du nombre de cas touche surtout les femmes ménopausées, mais aussi et de plus en plus fréquemment, les femmes plus jeunes, c’est-à-dire âgée de 40 à 45 ans. Le cancer du sein reste au 1er rang des cancers en termes de fréquence (33,5% de l’ensemble des nouveaux cas de cancer) et 75% des cancers du sein se déclarent après 50 ans.
Définition
Toutes les femmes sont concernées par le cancer du sein. Le cancer du sein est le cancer plus fréquent chez la femme. Une femme sur 8 est actuellement touchée par le cancer du sein et ce chiffre pourrait grimper à une sur 7 d’ici vingt ans. Le cancer du sein se développe dans les trois quarts des cas chez les femmes de plus de 50 ans. Il est la principale cause de mortalité chez la femme entre 35 et 65 ans. La mortalité décroit de 1,3% en moyenne par an.
Le cancer du sein est le cancer dont le diagnostic est le plus fréquent chez les femmes dans le monde. Sa présence augmente avec l’âge, mais il peut aussi toucher des femmes jeunes puisqu’un quart des cas sont diagnostiqués avant l’âge de 50 ans. Le cancer du sein se développe à partir des cellules de la glande mammaire : on parle d’adénocarcinome. Il est influencé par les hormones féminines et survient plus volontiers chez des femmes ayant eu une puberté précoce ou une ménopause tardive.
Les femmes n’ayant pas eu d’enfant ou prenant un traitement hormonal substitutif. Une part génétique est également en cause, ce qui explique les risques augmentés lorsqu’un cancer du sein a déjà touché un membre de la famille. Le développement du dépistage organisé du cancer du sein permet de diagnostiquer de façon plus précoce les cancers, et d’en permettre une prise en charge rapide avec amélioration de la survie. À noter que le cancer du sein peut également toucher l’homme.
Facteurs de risque
Les facteurs de risque sont notamment l’absence de grossesse ou une première grossesse après 35 ans, des premières règles précoces avant l’âge de 12 ans, une ménopause tardive survenant après 55 ans. Le risque s’accroît avec l’âge. Boire deux à trois verres de vin multiplie par deux le risque de cancer du sein après la ménopause. La présence de certains gènes prédispose à l’apparition d’un cancer du sein.
Les femmes présentant une mutation des gènes BRCA 1 et BRCA 2 ont un risque de développer un cancer du sein qui peut atteindre plus de 80%, alors qu’il n’est que de 10% dans la population. D’autre part, elles peuvent développer un cancer du sein plus précocement, vers l’âge de 40 à 45 ans.
Une consultation d’oncogénétique permet de déceler une prédisposition familiale chez les femmes qui ont plusieurs personnes atteintes d’un cancer du sein dans leur famille proche.
Brefs rappels anatomiques
Les seins sont des organes de nature glandulaire dont la fonction est de produire du lait. Chaque sein se divise en 15 à 20 secteurs appelés lobes. Chacun de ces lobes se divise en nombreux lobules, plus petits, qui s’achèvent en douzaines de minuscules bulbes sécrétant le lait.
Les lobes, lobules et bulbes sont reliés entre eux par les canaux galactophores qui collectent le lait. Ceux-ci aboutissent au mamelon, situé au centre d’une zone pigmentée, l’aréole. La plus grande partie du sein est constituée de tissus graisseux qui comblent l’espace situé entre les différentes structures du sein.
Les différents cancers du sein
Un cancer du sein est une tumeur maligne qui se développe au niveau du sein. Il existe différents types de cancer du sein selon les cellules à partir desquelles ils se développent.
Les cancers du sein les plus fréquents (95 %) sont des adénocarcinomes, qui se développent à partir des cellules épithéliales de la glande mammaire.
Il existe différents types de cancer du sein. La plupart se développent à partir des cellules des canaux galactophores, d’autres à partir de cellules des lobules : on parle respectivement de cancers canalaires et de cancers lobulaires.
D’autres formes de cancer du sein existent : ces cancers sont dits médullaires, papillaires ou tubuleux. Ils sont beaucoup plus rares que les cancers lobulaires ou canalaires. Le plus souvent, ce sont des tumeurs de bon pronostic.
Enfin, certaines de ces tumeurs se présentent sous un aspect inflammatoire. Elles sont alors plus délicates à diagnostiquer car difficiles à palper. Elles entraînent des symptômes communs à des affections bénignes du sein (douleur locale et survenant brutalement, chaleur locale, tuméfaction…). Elles sont souvent plus agressives que les carcinomes classiques.
Parallèlement au site où ils se développent, on distingue également les cancers selon leur stade d’évolution : lorsque les cellules cancéreuses restent contenues à l’intérieur du lobule ou du canal, on parle de cancer in situ. Lorsque ces cellules ont envahi les tissus avoisinants, le cancer du sein est dit invasif ou infiltrant.
Le dépistage
Un suivi gynécologique régulier, assuré par le médecin traitant ou par un gynécologue est recommandé à toutes les femmes.
Dès 50 ans, le dépistage individuel laisse la place au dépistage organisé : tous les deux ans, toutes les femmes de 50 à 74 ans sont invitées à pratiquer une mammographie dans un centre de radiologie agréé de leur choix. Cet examen est gratuit, sans avance de frais.
Les symptômes
Les cancers du sein entraînent peu de signes cliniques durant les premiers stades de leur développement.
Lorsqu’ils sont plus avancés, ils peuvent être responsables :
- De grosseur ou d’induration (durcissement anormal) au niveau du sein ou de l’aisselle
- De zone de déformation, d’ulcération ou de rétractation de la peau au niveau du sein
- D’écoulement anormal au niveau du mamelon
Grâce au dépistage organisé et au suivi gynécologique, le diagnostic est bien souvent posé avant l’apparition de ces signes cliniques. Quoi qu’il en soit, en cas de doute, il faut consulter son médecin traitant ou un gynécologue qui examinera l’anomalie et, si nécessaire, prescrira des examens complémentaires. En effet, ces différents signes ne sont pas spécifiques au cancer du sein et peuvent être liés à de nombreuses autres pathologies mammaires.
Le dépistage individuel
Un suivi gynécologique régulier, assuré par le médecin traitant ou par un gynécologue est recommandé à toutes les femmes.
Cette consultation permet en effet de surveiller de façon individuelle le risque de maladies bénignes ou malignes des seins et de l’appareil gynécologique. Dans ce cadre, à partir de 40 ans, on propose souvent aux femmes de bénéficier d’un dépistage individuel du cancer du sein. Ce dépistage passe par la réalisation d’une radiographie des seins : la mammographie.
Pour les femmes dont une parente (mère, sœur, tante) a développé un cancer du sein avant 50 ans, et d’autant plus lorsqu’une mutation génétique associée a été identifiée, un suivi régulier est particulièrement important. Un examen clinique doit être pratiqué tous les six mois. Ce suivi repose en outre non seulement sur la réalisation de mammographies, mais aussi sur celle d’échographies et d’IRM mammaires. Ce dernier examen doit être pratiqué tous les ans dès l’âge de 30 ans, ou 5 ans avant l’âge auquel est intervenu le cancer du sein le plus précoce de la famille.
Le dépistage organisé
Dès 50 ans, le dépistage individuel laisse la place au dépistage organisé : tous les deux ans, toutes les femmes de 50 à 74 ans sont invitées à pratiquer une mammographie dans un centre de radiologie agréé de leur choix. Cet examen est gratuit, sans avance de frais.
La mammographie
La mammographie est pratiquée après un examen clinique (palpation). Le cliché radiologique est ensuite examiné par deux médecins afin de favoriser le repérage d’anomalies précoces de très petites tailles. Si une image anormale est repérée des examens complémentaires seront prescrits pour préciser la nature de la lésion.
Le diagnostic
Lorsqu’une une anomalie est découverte par la patiente elle-même ou au cours d’un examen de dépistage, différents examens sont nécessaires pour confirmer ou infirmer un diagnostic de cancer du sein.
Lorsqu’il s’agit de diagnostiquer un cancer du sein, le médecin va en premier lieu réaliser un examen clinique de sa patiente. Une palpation attentive du sein peut en effet être très instructive. Elle permet d’évaluer la taille, la consistance, la mobilité d’une anomalie… Le médecin observe également si la peau recouvrant le sein se modifie à certains endroits, en demandant à la patiente de mettre ses bras dans différentes positions.
Examen clinique
Lorsqu’il s’agit de diagnostiquer un cancer du sein, le médecin va en premier lieu réaliser un examen clinique de sa patiente.
Une palpation attentive du sein peut en effet être très instructive. Elle permet d’évaluer la taille, la consistance, la mobilité d’une anomalie… Le médecin observe également si la peau recouvrant le sein se modifie à certains endroits, en demandant à la patiente de mettre ses bras dans différentes positions.
S’il détecte une lésion à la palpation, il faut en vérifier la nature car d’autres pathologies du sein peuvent se traduire par une « boule » au toucher (kystes, mastose…). D’autres examens sont alors nécessaires :
· Mammographie
Systématiquement proposée aux femmes dans le cadre du dépistage organisé, la mammographie est aussi prescrite en cas d’anomalie détectée à la palpation.
Pour réaliser cet examen, la patiente est installée debout, torse nu, dans la cabine de radiologie. Des clichés radiographiques sont réalisés pour chaque sein. Pour cela, le sein est comprimé entre deux plaques. Cette manipulation n’est pas toujours agréable mais n’est pas véritablement douloureuse. Pour chaque sein, deux clichés sont pris : l’un de face, l’autre de profil. Au total, l’examen dure entre 5 à 10 minutes.
Par la suite, chaque cliché est étudié par le radiologue. Si une anomalie est repérée, d’autres examens sont prescrits.
· Échographie
L’échographie est une méthode qui utilise des ondes sonores de haute fréquence inoffensives (ultrasons) pour générer des images relativement précises de nos organes.
Dans le cadre d’un diagnostic de cancer du sein, elle permet de caractériser plus précisément la nature d’une lésion repérée par mammographie. Elle est utilisée pour faciliter l’interprétation de clichés de mammographie compliqués ou douteux. Elle est aussi directement employée chez les femmes qui ont des seins très denses qui ne peuvent être observés par radiographie.
L’examen est totalement indolore et dure moins de 30 minutes. La patiente est allongée et un gel est appliqué sur le sein à observer. La sonde est alors appliquée fermement contre le sein et orientée dans toutes les directions pour observer la totalité du tissu mammaire.
Le médecin s’intéresse plus précisément aux anomalies qu’il peut repérer grâce aux différences de contraste existant entre celles-ci et le reste du sein. En évaluant précisément leur profil, il peut orienter son diagnostic vers une anomalie bénigne (par exemple un kyste) ou vers une tumeur maligne. En cas de suspicion de cancer, d’autres examens sont nécessaires.
· Prélèvements
Un diagnostic de cancer ne peut être porté qu’après avoir étudié au niveau microscopique la nature des cellules composant la lésion repérée grâce aux techniques d’imagerie.
L’aspiration ou ponction cytologique : une fine aiguille est introduite dans le sein sous contrôle échographique. Elle permet d’aspirer du liquide ou des cellules, dont l’analyse microscopique apportera des premiers éléments relatifs à la nature de la tumeur. Cet examen permet par exemple de différencier un kyste d’une masse solide (qui peut être cancéreuse ou non).
La biopsie est le seul examen qui permet de confirmer un diagnostic de cancer. Elle est réalisée sous anesthésie locale. Lors de l’examen, le médecin utilise une aiguille fine avec laquelle il pique la peau au niveau du sein atteint. En se guidant grâce à une sonde d’échographie ou sous scanner, il prélève un échantillon du tissu anormal. Cet échantillon est ensuite analysé par microscopie afin que soit confirmée ou non la nature cancéreuse de la lésion et son degré d’extension local (in situ ou infiltrant).
La macrobiopsie est généralement proposée pour étudier les foyers de microcalcification. Cette technique suit le même principe que la biopsie classique. Cependant, l’aiguille est un peu plus large et permet – en restant en place pendant quelques minutes – de réaliser plusieurs prélèvements successifs. Au cours de cet examen réalisé sous anesthésie locale, la femme est allongée à plat ventre sur une table, le sein en position pendante à travers un orifice. Le médecin réalise la biopsie guidée par stéréotaxie (une technique de radiologie en trois dimensions qui permet de localiser la lésion).
La biologie
Lorsqu’un cancer du sein est diagnostiqué, des examens biologiques supplémentaires sont conduits sur les tissus prélevés lors de la biopsie. Ils consistent à rechercher et à doser des récepteurs qui sont présents sur les cellules cancéreuses.
Les résultats de ces analyses serviront à orienter le traitement. Sont recherchés et dosés :
- Les récepteurs hormonaux des œstrogènes (RE) ou ceux de la progestérone (RP). Leur présence prouve que le cancer est « hormonodépendant » et que sa croissance est favorisée par ces Le traitement consistera donc notamment à bloquer l’action de ces dernières ;
- Le récepteur HER2/neu. Cet autre type de récepteur peut être présent à la surface des cellules de tumeur mammaire et peut favoriser la croissance de la tumeur sous l’action du HER2, un facteur de croissance tumorale spécifique.
Bilan d’extension
Un certain nombre d’examens doivent être conduits pour savoir si la maladie s’est étendue à d’autres parties de l’organisme, comme les ganglions lymphatiques voisins, mais aussi les poumons, le foie, les os ou le cerveau.
Tous ces examens constituent le « bilan d’extension ». Il comporte selon les cas des analyses de sang, une radiographie thoracique, une échographie abdominale et éventuellement pelvienne, une scintigraphie osseuse et/ou un bilan biologique, avec notamment un dosage des marqueurs tumoraux (par exemple le marqueur CA15-3).
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) n’est pas proposée de manière systématique dans le bilan d’un cancer du sein. Elle peut cependant être proposée dans certains cas.
Grâce aux résultats de l’ensemble de ces examens, le médecin peut évaluer le stade de la maladie, selon la « classification T.N.M » et ainsi élaborer une stratégie thérapeutique.
Les différents traitements
Différents types de traitements peuvent être utilisés pour traiter un cancer du sein : la chirurgie, la radiothérapie, l’hormonothérapie, la chimiothérapie et les thérapies ciblées.
Il arrive parfois qu’un seul type de traitement soit nécessaire. Dans d’autres cas, une association de traitements est utile pour mieux maîtriser la maladie. On peut ainsi, par exemple, réaliser une chirurgie et compléter ensuite le traitement uniquement par une chimiothérapie, ou uniquement par une radiothérapie.
Plusieurs thérapies ciblées sont aujourd’hui utilisées pour lutter contre le cancer du sein. Ces thérapies (trastuzumab, bévacizumab, lapatinib, évérolimus) bloquent des mécanismes spécifiques des cellules cancéreuses.
Le choix des traitements est personnalisé et adapté à votre situation. Plusieurs médecins de spécialités différentes se réunissent en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) pour discuter des meilleures solutions de traitements possibles dans votre cas. Ils se fondent, pour cela, sur des recommandations de bonnes pratiques.
Dans tous les cas, la prise en charge thérapeutique est définie en accord avec la patiente sur la base de l’avis rendu en réunion de concertation pluridisciplinaire.
La classification T.N.M.
La stratégie de traitement la plus appropriée pour un cancer donné dépend de sa classification T.N.M. Cette classification est définie en fonction de :
- La taille de la tumeur (T) : elle est classée de T0 (tumeur non palpable) à T4 (tumeur en extension à la paroi thoracique et/ou à la peau).
- L’atteinte ganglionnaire (N) : on la note de N0, lorsque le cancer n’a pas d’extension aux ganglions voisins de l’aisselle (dit ganglions axillaires), jusque N2-3 lorsque la tumeur a atteint ces derniers et/ou ceux présents dans la cage
- La présence (M1) ou non (M0) de métastases.
Pour finir, le bilan permet d’établir un classement des cancers : du stade I le plus précoce, au stade IV le plus avancé. Chacun de ces stades nécessite la mise en place d’un protocole de traitement spécifique.
Après la maladie
Au terme du traitement, une surveillance régulière est nécessaire pendant plusieurs années afin de s’assurer que le cancer ne récidive pas.
Lors des visites de contrôle, dont la fréquence décroît avec le temps, le médecin interroge la patiente et ausculte ses seins, ses aisselles et son cou et fait un examen clinique complet. Il examine particulièrement le sein traité, l’autre sein et les aires ganglionnaires afin de rechercher tout signe de récidive. La patiente doit signaler au médecin tout symptôme anormal persistant, même anodin.
Toutes les femmes traitées pour un cancer du sein doivent réaliser une mammographie annuelle du sein non traité durant les premières années suivant le traitement. Cet examen permet de surveiller l’apparition d’un autre cancer. Celles qui ont bénéficié d’une chirurgie conservatrice doivent aussi réaliser une mammographie annuelle du sein traité pour y rechercher les signes d’une éventuelle récidive locale.
En cas d’anomalie à l’imagerie ou de symptômes anormaux, des examens complémentaires sont prescrits.
Guérison
En 2008, le cancer du sein a entraîné 11.300 décès alors que 17.000 femmes décédaient du cancer du sein 10 ans auparavant. La très grande majorité des femmes guérissent du cancer du sein. Le taux de survie à 10 ans est désormais de 75%.
La grande majorité des cancers du sein peut aboutir à une guérison. Sur les 52 000 nouveaux cas de cancer du sein dépistés chaque année en France, 84% sont en vie cinq ans après le diagnostic. Le traitement du cancer dépendra du stade de la tumeur, déterminé selon la taille de celle-ci et des résultats du bilan d’extension, en fonction du nombre et de la localisation des autres organes touchés.
En général, la solution privilégiée est l’ablation de la tumeur si le stade n’est pas trop avancé. Suivant la taille, le chirurgien peut procéder à l’ablation uniquement de la tumeur, appelée tumorectomie, jusqu’à l’ablation totale du sein, une mastectomie. Celui-ci pourra d’ailleurs être reconstruit chirurgicalement à distance pour pallier le déficit esthétique. Les ganglions situés à proximité subiront un curage.
Une radiothérapie voire une chimiothérapie peut également être associée. Dans certains cas, un traitement à base d’hormones diminuera la fréquence des récidives.
Chances de survie
Le cancer du sein est le plus fréquent des cancers chez la femme : il touche une femme sur 8. Les chances de survie à 5 ans sont de 75%. Cependant, ce chiffre varie en fonction de l’âge de la patiente car chez les femmes jeunes (un tiers des patientes), le risque de récidive est plus élevé.
De plus, le cancer est généralement plus agressif. Comme pour tous les cancers, un dépistage précoce augmente les chances de survie. Le cancer du sein reste la cause principale de mortalité chez les femmes de 35 à 65 ans.
Conclusion
Une femme apprenant qu’elle a un cancer du sein passe par toutes sortes d’émotions, souvent contradictoires.
Parfois, les personnes malades et leur famille éprouvent un sentiment de découragement ou de révolte. À d’autres moments, les sentiments peuvent aller de l’optimisme au désespoir, ou du courage à l’anxiété.
Toutes ces réactions sont parfaitement normales chez des personnes confrontées à un bouleversement de leur vie. En général, les patientes réagissent mieux face au choc émotionnel si elles peuvent en parler ouvertement avec leur famille ou des amis.
Les questions sur l’avenir, outre les interrogations plus immédiates concernant les examens, le traitement, le séjour à l’hôpital, les frais médicaux, se posent souvent.
En touchant l’un des organes symboliques de la sexualité et de la féminité, le traitement d’un cancer du sein peut entraîner une perturbation du désir de la femme mais également de celui de son partenaire. La maladie apporte une reconsidération du couple et une remise en cause de la relation. Le dialogue et éventuellement des traitements adaptés à certains effets secondaires des thérapeutiques du cancer peuvent aider à franchir ce cap délicat. Un spécialiste peut également avoir son rôle à jouer.
